鉴于2022年度我校教职工补充医疗保险合同原承保保险公司不再续保的情况下，经公开招投标，确定自2022年12月20日起我校教职工补充医疗保险由财信吉祥人寿保险股份有限公司长沙中心支公司（以下简称“财信吉祥保险公司”）承保，保险期为2022年12月20日零时起至 2023年12月19日24时止。现将有关事项通知如下：
一、2022年12日20日零时起，因疾病在湖南省外异地就医住院治疗的教职工办理好住院手续后，请及时向财信吉祥保险公司报案，保险服务电话：4008-003-003。非异地就医情况的，无需报案。
二、住院治疗结束，教职工本人按照财信吉祥保险公司理赔申报要求准备以下理赔所需材料。
1、理赔申请书（见附件）；
2、理赔相关材料（见附件理赔申请须知）
三、住院教职工出院后，向学校工会（在职教职工）或离退休工作处（退休教职工）提交上述材料及本人正、反两面身份证复印件。如委托他人代为办理，请同时提供受托人身份证明。
1、退休教职工负责人员：胡青 0731-82946251（新校区行政楼502办公室）；彭建文 0731-85511333（老校区离退处办公室）
2、在职教职工负责人员：廖妍 0731-82946126 （新校区行政楼505办公室）
四、2022年度保险期限（2021年12月20日零时至2022年12月19日24：00）内因病住院尚未申报理赔的教职工，请联系校工会或离退休工作处，尽快向原补充医疗保险承保单位新华人寿保险股份有限公司长沙中心支公司申报理赔。保险专员：冯波。
五、校工会咨询电话：0731-82946126，联系人：黄喜云。
湖南工业职业技术学院工会委员会
2023年3月29日
理赔申请书
填写须知：请务必认真填写下表内容并仔细阅读黑体字及背面理赔申请须知。 |
出 险人信息 |
保险合同号(若涉及多份保险合同均需填写)： |
姓名： |
性别： |
年龄： |
职业： |
国籍： |
联系电话： |
联系地址： |
邮政编码： |
证件类型： |
证件号码： |
证件有效期：至 年 月 日/□长期 |
出险人类型：□被保险人 □投保人 □其他: |
是否在其它公司投保：□是，承保公司 □否 |
是否仅为中国税收居民 □是 □否 |
索赔 类别 |
□身故 □全残 □伤残 □重大疾病 □轻症 □豁免 □医疗 □特种疾病 □失能 □其他: (如申请身故保险金，请填写《身故受益人身份确认表》) |
事故经过 |
事故时间： |
事故地点： |
出险原因：□意外 □疾病 |
事故原因、经过及诊疗过程(包括时间、地点、人物、事件起因、经过及结果等) |
申 请人信息 |
申请人 身份 |
□被保险人 □投保人 □被保险人的监护人 □指定受益人 □法定继承人 □其他: 提示：若申请人与出险人为同一人，则下列申请人信息可不填写。 |
姓名： |
性别： |
年龄： |
职业： |
国籍： |
联系电话： |
联系地址： |
邮政编码： |
证件类型： |
证件号码： |
是否仅为中国税收居民 □是 □否 |
证件有效期：至 年 月 日/□长期 |
与投保人关系： |
转账 信息 |
户名： |
开户银行(详细到分行)： |
账号： |
反保险欺诈提示 请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：1.故意虚构保险标的；2.对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损 失的程度； 3.编造未曾发生的保险事故；4.故意造成财产损失的保险事故；5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。 进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会 受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明 人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，将会受到相应的刑事或行政处罚。 |
授权 委托 书 |
是否委托：□否□是 说明：签署本授权委托时，应同时提供委托人与受托人的身份证原件及复印件。 |
受托人姓名： |
联系电话： |
联系地址： |
证件类型： |
证件号码： |
证件有效期：至 年 月 日/□长期 |
委托 内容 |
1、递交索赔申请资料及受领退回的申请资料 2、受领理赔决定通知 |
□同意 □同意 |
□不同意 □不同意 |
声明及授权 1、 本人已阅读并知晓《反保险欺诈提示》，并声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏； 2、 本人同意并授权财信吉祥人寿保险股份有限公司及其代表向任何医疗机构、行政司法机关、其他组织机构、社 会团体、单位和个人，了解、检索、调阅、摘抄、复印或其他方式获取所有理赔相关资料，本人愿承担由此产生的一切法律责任。本授权之影印件亦属有效； 3、 因本人或受托人提供的信息资料错误导致的一切后果，财信吉祥人寿保险股份有限公司不承担责任。 |
申请人签名： |
受托人签名： 日 |
期： |
投保单位签章(若团体客户) ： |
理赔申请须知
尊敬的客户：
您好！
感谢您对我公司的支持。为使您方便、快捷地完成申请，在填写《理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：
1、 申请人资格
残疾保险金、重大疾病保险金、医疗(费用、津贴) 保险金的申请人必须是被保险人本人； 身故保险金的 申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的 继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请。
2、 申请期限
根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人 请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保 险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故 发生之日起计算。
3、 申请所需材料
以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。如您委托他人代为 办理理赔申请，请同时提供受托人身份证明。
申请项目 |
应备资料编号 |
资料内容 |
医疗 |
门诊医疗 |
1、3、5、6、10、12 |
1、 理赔申请书 2、 身故受益人身份确认表 3、 门(急)诊病历 4、 完整住院病历及出院小结 5、 诊断证明书 6、 医疗费用原始发票及费用明细清单 7、 鉴定意见书 8、 重大疾病相关证明(病理报告等) 9、 死亡证明(宣告死亡判决书)、户籍注销证明 10、被保险人有效身份证明 11、身故受益人身份证明及与被保险人 的关系证明 12、银行账户复印件 |
住院医疗 |
1、4、5、6、10、12 |
住院津贴 |
1、4、5、10、12 |
重大手术津贴 |
1、4、5、10、12 |
健康专项检查金/重大疾病津贴 |
1、4、5、8、10、12 |
残疾/ 失能 |
全残/伤残/失能 |
1、7、10、12 |
身故 |
身故给付 |
1、2、9、10、11、12 |
重大疾病/ 轻症 |
重大疾病/轻症 |
1、4、5、8、10、12 |
4、填写说明
(1)理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有 受益人均需要在理赔申请书上签名确认；
(2) 若享有保险金申请权的申请人为未成年人或不具备完全民事行为能力，则由其法定监护人代为提 出理赔申请，即由其法定监护人填写理赔申请书并签名(监护人姓名)确认，但需要提供监护人的身份证明 及与保险金受益人的监护关系证明；
(3) 理赔过程中，如有疑问，请拨打客服热线4008-003-003，我们将为您提供详细解答。
